Orthopädie und Unfallmedizin


Schulter und Oberarm

Bizepssehnenriss

Bizepssehnenriss (Bizepssehnenruptur): Riss einer Sehne des Bizepsmuskels. In über 95 % der Fälle ist die lange Bizepssehne betroffen, die den Muskel am Oberrand der Schultergelenkpfanne befestigt. Die Verletzung ist verschleißbedingt und betrifft meist körperlich schwer arbeitende Menschen über 40 Jahre. In der Regel reicht eine konservative Behandlung mit kurzfristiger Ruhigstellung, gefolgt von Bewegungsübungen, aus. Bei jüngeren und schwer arbeitenden Menschen wird die abgerissene Sehne operativ wieder am Knochen befestigt. Meist hinterlässt die Erkrankung keine bleibenden Beschwerden oder Funktionseinbußen.

Leitbeschwerden

  • Anfangs meist ein akuter, stechender Schmerz
  • Anfangs Schwäche bei der Beugung des Arms und Umwendbewegung des Unterarms (Handflächen nach oben)
  • Im Seitenvergleich sicht- und tastbare Vorwölbung des unter der Haut heruntergerutschten Bizepsmuskel an der Vorderseite des rechten Oberarms.

Die Erkrankung

Die lange Bizepssehne weist nach Jahren schwerer, körperlicher Arbeit häufig Abnutzungserscheinungen auf. Insbesondere Überkopfarbeiten wie z. B. Elektroinstallationen haben zur Folge, dass sich die Sehne unter dem Schulterdach aufreibt (PHS). Oft führen dann bereits kleine Belastungen zum Riss.

Nur 5 % der Bizepssehnenrisse betreffen die untere Bizepssehne, die den Muskelzug am Unterarm auf die Speiche überträgt. Mit 1 % noch seltener ist ein Riss der kurzen Bizepssehne, die den Muskel am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts fixiert.

Versucht der Betroffene, den Bizeps bei der Armbeugung einzusetzen, spürt er neben Schmerzen eine mehr oder weniger deutliche Schwäche, da der abgerissene Muskel keine Kraft mehr überträgt. Nach einigen Wochen bis Monaten nimmt die Kraft allmählich wieder zu, weil der gerissene Muskelbauch einen Teil seiner ursprünglichen Funktion wieder aufnimmt und zudem andere Muskeln die Aufgaben des verletzten Bizeps mitübernehmen.

Das macht der Arzt

Der Arzt stellt die Diagnose anhand des Schmerzberichts, der typischen Kraftminderung und des abgesackten Muskelbauchs. Zur Diagnosesicherung eignet sich Ultraschall, in Zweifelsfällen auch Kernspin. Röntgenbilder helfen, die Frage nach weiteren Abnutzungserscheinungen an der betroffenen Schulter zu klären.

Zur Behandlung reichen häufig konservative Maßnahmen, insbesondere bei älteren Patienten, die sich durch den Sehnenriss oft kaum beeinträchtigt fühlen. Nach zwei- bis viertägiger Ruhigstellung im Schulter-Arm-Verband, z. B. Gilchrist-Verband, folgt eine Therapie mit Bewegungsübungen. Kälteanwendungen und die Einnahme abschwellender, entzündungshemmender Medikamente wie Diclofenac tragen zum Rückgang der Beschwerden bei.

Bei jüngeren Betroffenen oder Personen, die körperlich schwer zu arbeiten haben, tendieren die meisten Chirurgen und Orthopäden zur Operation. Dabei befestigen sie die abgerissene Bizepssehne knapp unterhalb des Schultergelenks am Oberarmknochen oder am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts. Im Anschluss an die Operation sind schon nach einer kurzen Ruhigstellungsphase aktive Bewegungen erlaubt. Für starke Belastungen ist der operierte Arm jedoch erst nach 2–4 Wochen einsetzbar.

Brüche des Oberarms

Oberarmschaftbruch (Humerusschaftfraktur): Bruch des Oberarmknochens im mittleren, röhrenförmigen Anteil, typischerweise infolge eines Sturzes oder bei direkter Krafteinwirkung auf den Oberarm, etwa bei Verkehrsunfällen. Der Bruch wird fast immer operiert. Begleitende Verletzungen des Speichennervs kommen vor und führen zu manchmal anhaltenden Gefühlsstörungen und Lähmungen an Unterarm und Hand.

Bruch des unteren Oberarmendes (distale Humerusfraktur, supracondyläre bzw. epicondyläre Humerusfraktur): Bruch des Oberarmknochens knapp oberhalb des Ellenbogengelenks, meist bei Sturz auf den Ellenbogen. Bei verschobenen Brüchen, v. a. solchen mit Gelenkbeteiligung, wird in der Regel operiert, unverschobene behandelt der Arzt meist konservativ mit Ruhigstellung im Gips. Bei Kindern reicht oft ein spezieller Verband.

Leitbeschwerden

Nach Sturz oder Unfall:

  • Schwellung, starker Druckschmerz
  • Schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit in Schulter- und Ellenbogengelenk
  • Manchmal Knickbildung und abnorme Beweglichkeit
  • Knochenreiben bei Bewegungen
  • Gefühlsstörungen an der Streckseite von Daumen und Zeigefinger
  • Schwäche bis Lähmung beim Versuch die Finger zu strecken
  • Der verletzte Arm wird mit dem gesunden am Brustkorb (fest-)gehalten.

Wann zum Arzt

Sofort, wenn nach einem Sturz oder Unfall die oben genannten Beschwerden auftreten

Die Erkrankung

Oberarmbrüche sind dafür bekannt, dass sie in 10–20 % der Fälle zu Schädigungen der großen Armnerven führen. Insbesondere der Speichennerv wird bei Brüchen häufig überdehnt, eingeklemmt oder gar durch Bruchenden angespießt. Auch bei Operationen ist der Nerv gefährdet. Oberarmbrüche knapp oberhalb des Ellenbogengelenks schädigen dagegen eher den Ellennerv.

Das macht der Arzt

Meist lassen bereits die klinischen Zeichen (sichere Zeichen eines Knochenbruchs) auf einen Oberarmbruch schließen; Röntgenaufnahmen sichern die Diagnose. Die Behandlung ist bei verschobenen Brüchen fast immer operativ. Der Arzt richtet den Bruch ein und stabilisiert ihn anschließend mit Platten und Schrauben oder einem Nagel, den er in die Markhöhle des Knochens einführt (Marknagel). Schwere Weichteilverletzungen erfordern gelegentlich die Anlage eines äußeren Spanners (Fixateur externe).

Im Kindesalter kommen bei stärker verschobenen Oberarmschaftbrüchen oft elastische Marknägel zum Einsatz. Bei kleineren Kindern unter zehn Jahren lassen sich allerdings auch Brüche mit größeren Verschiebungen oder Achsenknicken bis zu 20° konservativ behandeln, wenn es die Schmerzintensität erlaubt. Fehlstellungen gleichen sich in diesem Alter noch mit dem späteren Knochenwachstum aus. Bei der konservativen Therapie ist eine vier- bis sechswöchige Ruhigstellung notwendig.

Erheblich häufiger als Oberarmschaftbrüche sind im Kindesalter Brüche des unteren Oberarmendes. Bei unverschobenen Brüchen reicht oft eine vierwöchige Ruhigstellung durch einen Oberarmgips oder eine Schlinge, die das Handgelenk am Hals fixiert (Blount-Schlinge). Verschobene Brüche und Verletzungen der Wachstumsfuge verlangen dagegen eine operative Versorgung mit Drähten, elastischen Nägeln oder äußeren Spannern.

Im Anschluss an eine Operation verordnet der Arzt Bewegungsübungen. Frühestens ein halbes Jahr später ist es möglich, das implantierte Material in einem kleinen Eingriff zu entfernen. Platten und Schrauben im mittleren Oberarmdrittel verbleiben meist im Körper, da eine Entfernung die benachbarten Nerven gefährdet.

Erste Hilfe

Die schmerzende Stelle sofort mit Umschlägen, Eisbeuteln oder Kühlpacks nach dem P.E.C.H.-Schema (Pause-Eis-Compression-Hochlagern), zu kühlen, bringt oft Schmerzerleichterung. Beim Transport zum Arzt ist es empfehlenswert, den verletzten Arm in angewinkelter Stellung vorsichtig mit einem Tuch oder Kleidungsstück am Körper zu fixieren.

Oberarmkopfbruch

Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur): Knochenbruch im Bereich des Oberarmkopfs, meist infolge eines Sturzes. Im weiteren Sinn gehören dazu auch Brüche direkt unterhalb des Oberarmkopfs (subkapitale Humerusfrakturen). Unverschobene Brüche werden mit kurzfristiger Ruhigstellung konservativ behandelt, verschobene operiert. Die Verletzung heilt in der Regel problemlos; verbliebene Fehlstellungen im Bereich der Gelenkfläche führen jedoch manchmal zur Arthrose des Schultergelenks.

Leitbeschwerden

Nach Sturz oder Unfall:

  • Schwellung, starker Druckschmerz, oft auch Blaufärbung der Haut durch Bluterguss im Bereich des oberen Oberarmdrittels
  • Stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung von Schulter und Oberarm
  • Der verletzte Arm wird meist instinktiv mit dem gesunden Arm am Brustkorb (fest-)gehalten.

Die Erkrankung

Ein Oberarmkopfbruch ereignet sich in den meisten Fällen bei einem Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm. Er tritt am häufigsten bei älteren Frauen mit Osteoporose auf. Jüngere Menschen mit gesunder Knochenstruktur trifft die Verletzung nur bei größerer Krafteinwirkung, etwa beim Sturz aus großer Höhe oder bei Reit- und Motorradunfällen.

Das macht der Arzt

Um den genauen Verlauf des Bruchs zu beurteilen, röntgt der Arzt den Oberarm, wobei er v. a. darauf achtet, ob der Bruch verschoben und die Gelenkfläche des Oberarmkopfs betroffen ist.

Unverschobene Brüche lassen sich meist konservativ behandeln: An eine maximal einwöchige Ruhigstellung im Schulter-Arm-Verband (z. B. Gilchrist-Verband) schließt sich eine krankengymnastische Übungsbehandlung an, um eine Versteifung des Schultergelenks zu vermeiden.

Bei verschobenen Brüchen rät der Arzt häufig zu einer Operation. Dabei richtet der Arzt den Bruch ein und stabilisiert ihn mithilfe von Drähten, Schrauben, Platten oder speziellen Nägeln. Anschließend ist es in der Regel rasch wieder erlaubt, den operierten Arm zu bewegen. Eine Materialentfernung empfiehlt sich frühestens nach sechs Monaten. Sie entfällt manchmal ganz, wenn die Implantate nicht stören.

Komplikationen. Eine unbehandelte, starke Fehlstellung führt oft zu bleibenden Bewegungseinschränkungen und einem schnellen Verschleiß des Schultergelenks (posttraumatische Arthrose), weil Kopf und Pfanne nicht mehr zusammenpassen. Außerdem besteht die Gefahr, dass der Oberarmkopf infolge einer gestörten Blutversorgung (zumindest teilweise) abstirbt (Humeruskopfnekrose). Auch hier sind als langfristige Folge Bewegungseinschränkungen und Arthrose zu erwarten.

Gelegentlich lässt sich die Gelenkfläche des Oberarmkopfs nicht wiederherstellen, insbesondere dann, wenn ein Trümmerbruch besteht oder die Gelenkfläche so flach abgesprengt ist, dass darin keine Drähte oder Schrauben Halt finden. In diesem Fall, wie auch beim Auftreten einer Humeruskopfnekrose (Absterben des Oberarmkopfs, ähnlich der Hüftkopfnekrose, bleibt oft nur die Möglichkeit, den Oberarmkopf ganz zu entfernen und durch eine Prothese zu ersetzen.

Weiterführende Informationen

  • www.schulterchirurgie.de – Internetseite der ATOS Praxisklinik, Heidelberg: Unter der Rubrik Schwerpunkte finden Sie einen guten Überblick zu den Therapiemöglichen der verschiedenen Schultererkrankungen.

Rotatorenmanschettensyndrom

Rotatorenmanschettensyndrom (PHS, Periarthropathia humeroscapularis, Subacromialsyndrom, SAS, Engpasssyndrom der Schulter und Supraspinatussehnensyndrom, SSPS): Sammelbegriff für degenerative (verschleißbedingte) Veränderungen im Schulterbereich, die nicht das Schultergelenk selbst, sondern die umgebenden Weichteile betreffen. Die Erkrankung äußert sich in schmerzhaften Reizzuständen, Entzündungen und Einrissen. Sie betrifft v. a. den Muskelmantel (Rotatorenmanschette), den darunter liegenden Schleimbeutel und die lange Bizepssehne. Die PHS ist jenseits des 40. Lebensjahrs ein häufiger Befund und verläuft meist chronisch oder in wiederkehrenden Schüben. Die Behandlung erfolgt zunächst konservativ, bei anhaltenden Beschwerden auch operativ, z. B. durch Naht von Rissen in der Rotatorenmanschette.

Leitbeschwerden

  • Diffuse Schulterschmerzen bei bestimmten Bewegungen, meist bei Anheben, Abspreizen und Einwärtsdrehen des Arms
  • Nächtliche Schulterschmerzen, besonders beim Liegen auf der betroffenen Schulter
  • Schmerzausstrahlung in den Arm
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, v. a. beim Abspreizen des Arms zwischen 60–120° (schmerzhafter Bogen)
  • Bei Bizepssehnenreizung Schmerzverstärkung bei Beugung und Auswärtsdrehung des Unterarms
  • Bei akutem Riss in der Rotatorenmanschette plötzlicher, heftiger Schulterschmerz, etwa beim Heben einer Last oder beim Sport; anschließend schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Wann zum Arzt

Innerhalb der nächsten Wochen, wenn mäßige, aber hartnäckige Beschwerden im Schulterbereich bestehen

Innerhalb der nächsten Tage, wenn die Beschwerden plötzlich beim Heben einer Last oder beim Sport begonnen haben oder die Schulterschmerzen sehr stark sind und/oder eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung besteht.

Die Erkrankung

PHS umfasst mehrere Krankheitsbilder, die sich sehr ähneln, wobei die Ursache in vielen Fällen ungeklärt bleibt. Gelegentlich tritt sie nach einer längeren Ruhigstellung des Schultergelenks auf, etwa bei Verletzungen oder schweren Entzündungen. Eine auffallende Häufung findet sich auch nach schweren Belastungen des Schultergelenks, z. B. nach jahrelangem Umgang mit Presslufthämmern oder berufsbedingtem Heben schwerer Lasten.

Das Schultergelenk ist eingebettet in die Rotatorenmanschette, einen kräftigen Mantel aus vier Muskeln und Sehnen, die den Arm im Gelenk drehen. Unter der Rotatorenmanschette liegt an der Vorderseite der Schulter die lange Bizepssehne; durch sie ist der Bizepsmuskel oberhalb der Schultergelenkspfanne am Schulterblatt befestigt. Teile der Rotatorenmanschette und die lange Bizepssehne ziehen durch eine anatomische Engstelle, die subacromiale Enge. Sie liegt zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach, bestehend aus der Schulterhöhe (Acromion), dem Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts und einem beide verbindenden Band. Außer den Sehnen liegt im subacromialen Raum als Puffer noch ein Schleimbeutel, die Bursa subacromialis. Bei manchen Menschen ist die Enge besonders schmal, weil die Spitze der Schulterhöhe relativ stark bogen- oder hakenförmig nach unten zeigt. Mit zunehmendem Alter geschieht es häufig, dass sich die Sehnen in der Engstelle des subacromialen Raums allmählich aufreiben. Gelegentlich klemmen sie sich sogar zwischen Oberarmkopf und Schulterdach ein, insbesondere beim Anheben und Abspreizen des Arms. Ärzte sprechen dann von einem Impingement-Syndrom (subacromiales Impingement).

Zum Krankheitsbild der PHS gehören auch Schwellungen und Entzündungen der Sehnen und des Sehnengleitgewebes, Schleimbeutelentzündungen (Bursitis subacromialis) sowie Reizzustände und Risse der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenruptur). Besonders häufig ist die Sehne des Supraspinatusmuskels betroffen, der das Dach der Rotatorenmanschette bildet. Sind die Sehnen stark geschädigt, reißen sie manchmal schon bei kleineren Belastungen, z. B. Hebearbeiten oder beim Sport.

Bei längerem Krankheitsverlauf mit wiederholten, entzündlichen Reaktionen bilden sich oft Verkalkungen (Kalkschulter, Bursitis calcarea, Tendinitis calcarea) und bindegewebige Verklebungen oder Verwachsungen der Schulterweichteile (Schulterfibrose). Sie schränken die Beweglichkeit der Schulter, die ohnehin durch die Schmerzen vermindert ist, zusätzlich ein. Am Ende steht manchmal die völlige Schultersteife.

Ein weiteres Krankheitsbild mit Versteifung der Schulter, das im engeren Sinn nicht zur PHS zählt, ist die adhäsive Kapsulitis oder frozen shoulder, bei der aus ungeklärter Ursache eine heftige Schultergelenkentzündung mit Beteiligung der Gelenkschleimhaut, der Gelenkkapsel und oft auch der langen Bizepssehne besteht. Die adhäsive Kapsulitis verläuft akuter als die vorgenannten Formen der PHS, ist jedoch weniger hartnäckig und heilt meist spontan nach einigen Monaten bis maximal zwei Jahren wieder aus.

Eine Sonderform der PHS stellt die Sportlerschulter (Werferschulter, Schwimmerschulter) dar. An ihr leiden in erster Linie Sportler, die wiederholten und vermehrten Überkopfbelastungen ausgesetzt sind. Das betrifft alle Wurfsportarten wie Volleyball und Handball, den Schwimmsport, aber auch Tennis, Badminton und Squash. Die einseitige Überkopfbeanspruchung der Schulter führt zu einem Ungleichgewicht der verschiedenen Muskelgruppen und zu Weichteilschäden. Der vordere und obere Kapselbandapparat wird überdehnt; der hintere Kapselbandapparat und die hintere Schultermuskulatur verkürzen sich. Dadurch kommt es häufig zu Abrissen der oberen Anteile der Schultergelenklippe, den SLAP-Läsionen. Diese Verletzungen führen wiederum zu einem Höhertreten des Oberarmkopfs. Das führt zu einer Einengung des Raums zwischen Schulterhöhe und Oberarmkopf und es kommt zum Impingement-Syndrom. Manchmal wird dabei der Schleimbeutel gereizt und entzündet sich (Bursitis subacromialis oben). Auch (Teil-)Rupturen der Rotatorenmanschette kommen vor.

Für viele Betroffene erschreckend, jedoch harmlos ist das Schulter[blatt]krachen. Die bewegungsabhängigen, knirschenden oder krachenden Geräusche entstehen durch ein Reiben zwischen Schulterblatt und Brustkorbmuskulatur. Eine seltene Ursache solcher Geräuschphänomene sind knöcherne Ausbuchtungen an der Unterseite des Schulterblatts. Bei häufigem Schulterkrachen entsteht unter dem Schulterblatt manchmal ein chronisch entzündeter Schleimbeutel, der eventuell Schmerzen verursacht. In diesem Fall helfen meist Wärmeanwendungen oder Reizstrom, in hartnäckigen Fällen auch Injektionen mit lokalen Betäubungsmitteln und Kortisonpräparaten. Treten keine Schmerzen auf, erübrigt sich eine Therapie.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Das Ertasten der Hauptschmerzpunkte, v. a. rund um die Schulterhöhe, bei Reizung der langen Bizepssehne manchmal auch an der Vorderseite des Schultergelenks, gibt dem Arzt erste Hinweise darauf, welche Strukturen der Schulter gereizt oder verletzt sind. Funktionstests zeigen meist eine Schmerzverstärkung beim Auswärts- oder Einwärtsdrehen und beim Heben und Abspreizen des Arms gegen Widerstand. Durch einen Ultraschall erkennt der Arzt krankhafte Veränderungen der Schulterweichteile wie Sehnenentzündungen oder Defekte der Rotatorenmanschette. Röntgenaufnahmen dienen dem Ausschluss knöcherner Verletzungen; außerdem machen sie mögliche Verkalkungen im Bereich der Sehnen oder der Schleimbeutel (Bursa subacromialis) sichtbar. Ein Hochstand des Oberarmkopfs im Röntgenbild gilt als indirektes Zeichen einer Schädigung der Rotatorenmanschette. Manchmal erfordert die genaue Abklärung der Beschwerden ein CT oder Kernspin der Schulter, bei Bedarf mit Injektion von Luft oder Kontrastmittel in das Schultergelenk als Arthro-CT bzw. Arthro-MRT; beide machen durch den Luft- oder Kontrastmittelaustritt ins umgebende Gewebe Risse und Verletzungen von Kapsel und Rotatorenmanschette sichtbar.

Konservative Behandlung. Basis der Behandlung ist bei der PHS ein regelmäßiges, behutsames Bewegen der Schulter unterhalb der Schmerzgrenze, wie es z. B. im Rahmen einer Schulterschule gelehrt wird. Forcierte Krankengymnastik und Massagen verstärken die Beschwerden eher als sie zu lindern.

Begleitend verordnet der Arzt meist Schmerzmittel mit entzündungshemmender Wirkung (NSAR). Zu einer raschen Schmerzlinderung führen auch Injektionen mit Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) oder Kortisonpräparaten in den Schleimbeutel oder in das Sehnengleitgewebe. Als physikalische Therapiemaßnahmen haben sich bei akuten Schmerzen Kälteanwendungen bewährt, bei chronischen Beschwerden Anwendungen mit Wärme (Rotlicht, Fangopackungen, warme Bäder), darüber hinaus Reizstrom- und Ultraschallbehandlungen sowie TENS-Therapie (Nervenstimulation). Eine extrakorporale Stoßwellentherapie bringt etwa 60 % der kleinen Kalkablagerungen zum Verschwinden.

Operative Behandlung. Bei Versagen der konservativen Therapie besteht die Möglichkeit, die subacromiale Enge operativ zu beseitigen (Acromioplastik). Dabei entfernt der Arzt teilweise das Band zwischen Schulterhöhe und Rabenschnabelfortsatz sowie die Vorder- und Unterfläche der Schulterhöhe, meist im Rahmen einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie). Bei einer alleinigen Acromioplastik erlaubt der Arzt bereits nach einigen Tagen aktive Bewegungen und Belastungen der operierten Schulter.

Ein weiterer arthroskopischer Eingriff ist die Naht von kleineren Rissen der Rotatorenmanschette. Sinnvoll ist diese Maßnahme allerdings nur bei relativ frischen Rissen und bei jüngeren, körperlich aktiven Menschen. Nach einer Naht der Rotatorenmanschette lagert der Arzt die operierte Schulter auf einem Abspreizpolster. Gleichzeitig beginnen passive (geführte) Bewegungsübungen, um eine Versteifung der Schulter zu verhindern. 4–6 Wochen später sind erste aktive Bewegungen möglich; voll belastbar ist die Naht nach 10–12 Wochen.

Wenn der Sehnenmantel bei älteren Menschen insgesamt verschlissen und ausgedünnt ist, hat sich die Naht eines Risses nicht bewährt. Hier ist es sinnvoller, den betroffenen Teil der Rotatorenmanschette durch einen Muskelstreifen zu ersetzen, der aus einem Rückenmuskel freigelegt wird. Als weiteres operatives Verfahren kommt bei Verklebungen und Verwachsungen eine Gelenkmobilisation in Betracht, um dem erkrankten Schultergelenk zumindest einen Teil seiner Beweglichkeit zurückzugeben – was jedoch nach längerem Krankheitsverlauf manchmal an der Verkümmerung der Schultermuskulatur scheitert.

Große Kalkablagerungen, die als langfristige Folge chronischer Reizungen entstehen, machen in seltenen Fällen eine Spülung erforderlich. Meistens lösen sie sich jedoch im Lauf einiger Monate von selbst auf, wenn der Betroffene konsequent schmerzauslösende Bewegungen vermeidet.

Behandlung der Sportlerschulter. Bei noch erträglichen Schmerzen helfen Dehnungsübungen im hinteren Schulterbereich sowie krankengymnastische Übungsbehandlungen. In schweren Fällen empfiehlt der Arzt eine Operation, z. B. eine Wiederherstellung der oberen Gelenklippe, eine Naht von Rotatorenmanschettenrissen und/oder eine Raffung von überdehnten Kapselbandanteilen.

Selbsthilfe

Wenn Beschwerden einer PHS akut auftreten oder sich plötzlich verschlechtern, hilft oft Kälte. Versuchen Sie es in diesem Fall z. B. mit Kühlpackungen oder feuchtkühlen Umschlägen. Chronische Beschwerden reagieren dagegen besser auf Wärme. Legen Sie sich im Bett z. B. ein Wärmekissen unter die Schulter, um die besonders quälenden, nächtlichen Schmerzen zu lindern. Regelmäßige Bewegungsübungen der Schulter (Schulterschule) tragen dazu bei, wiederkehrende Schübe einer PHS hinauszuzögern oder zu verhindern.

Vorsorge

Als Prophylaxe der Sportlerschulter raten Sportmediziner beim Training zu einem bewussten, gleichmäßigen Aufbau der Schultermuskulatur sowie zu Dehnungsübungen der hinteren Kapselbandanteile und Muskelgruppen.

Komplementärmedizin

Akupunktur, Homöopathie, Magnettherapie und Biofeedback sind häufig eingesetzte komplementärmedizinische Verfahren zur Behandlung von chronischen Schulterschmerzen; oft empfiehlt sich auch eine Kombination der Verfahren – welche am besten hilft, muss individuell ausprobiert werden.

Entspannungsverfahren wie Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Yoga helfen erwiesenermaßen, besser mit chronischen Schmerzen umzugehen; gegebenenfalls bietet es sich an, mit einem Trainer spezielle Übungen zu erlernen, die die Schulter nicht belasten.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Rotatorenmanschettenruptur: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Erkrankung.
  • www.periarthropathia-humeroscapularis.de – Internetseite des Schmerztherapiezentrums, Bad Mergentheim: Differenzierte und laienverständliche Darstellung der konservativen Behandlung der Periarthritis humeroscapularis.
  • J. Jerosch; J. Heisel: Meine Schulter schmerzt. Ratgeber für Patienten. Schülling, 2001. Guter Überblick von zwei ausgewiesenen Schulterexperten.
  • J. Grifka: Die Schulterschule. Selbsthilfe bei Schulterbeschwerden, Diagnose und Therapie und die besten Übungen. Rowohlt Taschenbuch, 2004. Guter Patientenratgeber mit Anleitungen zur Selbsthilfe.

Schlüsselbeinbruch

Schlüsselbeinbruch (Claviculafraktur): Bruch des Schlüsselbeins, das Rumpf- und Armskelett verbindet. Es handelt sich um den zweithäufigsten Knochenbruch nach dem Speichenbruch. Meist entsteht die Verletzung durch direkte Gewalteinwirkung oder durch Sturz auf den ausgestreckten Arm, typischerweise bei Verkehrs- und Sportunfällen. Unter konservativer Behandlung mit einem Rucksackverband für 10–30 Tage heilt der Bruch in der Regel folgenlos. Nur selten ist eine Operation erforderlich.

Leitbeschwerden

  • Schmerzhafte Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz am Schlüsselbein
  • Oft sichtbare und tastbare Stufe am Schlüsselbein
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter und des Arms
  • Manchmal sichtbares Absinken der verletzten Schulter.

Wann zum Arzt

Sofort, wenn der Verdacht auf einen Schlüsselbeinbruch besteht

Die Erkrankung

Das Schlüsselbein bricht in 80 % der Fälle im mittleren Drittel, wo es (am Übergang zum äußeren Drittel) am dünnsten ist. Manchmal entsteht nur ein Knick, meistens aber eine mehr oder weniger starke Verschiebung der Fragmente. Das Gewicht des Arms und die Brustmuskulatur ziehen die Schulter samt dem äußeren Bruchstück nach unten und vorne, während das innere Bruchstück durch den Zug der Halsmuskulatur nach oben und hinten abweicht. In seltenen Fällen verletzen die scharfkantigen Bruchenden die Haut, die dicht unter dem Schlüsselbein verlaufende Schlüsselbeinvene (Vena subclavia), die Schlüsselbeinarterie (Arteria subclavia), die Lunge oder die Nerven, die von der Halswirbelsäule zum Arm ziehen.

Das macht der Arzt

Der Arzt stellt die Diagnose meist schon anhand der Symptome. Röntgenaufnahmen des Schlüsselbeins erhärten den Verdacht.

In den meisten Fällen lässt sich der Schlüsselbeinbruch konservativ behandeln, also ohne Operation. Das gilt insbesondere für Kinder. Um den Bruch einzurichten und ruhig zu stellen, ist es üblich, für 3–4 Wochen (bei Kindern für zehn Tage) einen Rucksackverband anzulegen, der die Schulter(n) nach hinten zieht.

Mehrfaches, anfangs tägliches Nachspannen des Verbands ist erforderlich, um eine Verkürzung des Schlüsselbeins und eine Achsenfehlstellung zu verhindern. Andernfalls droht eine Fehlstellung des Schulterblatts, das sich wie ein Segel nach außen drehen würde (Scapula alata).

Ob die Anlage eines Rucksackverbands tatsächlich zu einer wesentlichen Ruhigstellung des Schlüsselbeins führt, ist allerdings umstritten angesichts der ständigen Schulter- und Atembewegungen und der starken Muskelkräfte, die in diesem Bereich wirken.

Eine operative Einrichtung und Stabilisierung des Schlüsselbeins empfiehlt sich bei stark verschobenen Brüchen mit kosmetisch störender Stufe in der Schlüsselbeinkontur, bei (drohender) Durchspießung der Haut oder bei Verletzung von Blutgefäßen, Nerven oder Lunge. Die stabilisierende Funktion übernehmen meist Platten und Schrauben, alternativ ein elastischer Nagel (Prevot-Nagel), der in die Markhöhle des Knochens eingebracht wird. Bei Brüchen, die an den äußersten Enden des Schlüsselbeins liegen, kommen auch Drahtschlingen zum Einsatz. Nach der Operation darf der Betroffene den Arm rasch bewegen, aber erst nach 8–12 Wochen voll belasten. Dieselbe Schonzeit gilt auch für die konservative Behandlung. Bei Kindern schreitet die Heilung schneller voran. Sobald sie beide Arme nach etwa vier Wochen seitengleich und schmerzfrei bewegen können, ist wieder eine volle Belastung erlaubt.

Komplementärmedizin

Zur Linderung der Schmerzen sowie zur Unterstützung des Heilungsprozesses kommen bei einem Schlüsselbeinbruch als komplementärmedizinische Maßnahmen v. a. Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur infrage.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Klavikulafraktur: Ärztliche Leitlinie der Dt. Gesellschaft für Kinderchirurgie zum Schlüsselbeinbruch. Detaillierte Informationen zu Diagnostik und Therapie.

Schultereckgelenkverrenkung

Schultereckgelenkverrenkung (Acromioclaviculargelenkluxation, ACG-Luxation, Schultereckgelenksprengung): Auskugeln des Gelenks zwischen der Schulterhöhe und dem Schlüsselbein infolge von Zerreißen sämtlicher Bandverbindungen zwischen Schlüsselbeinende und Schulterhöhe (Acromion). Das passiert meist beim Sturz auf die Schulter. Die Behandlung ist in der Regel konservativ, nur in schweren Fällen werden Schulterhöhe und Schlüsselbein operativ zusammengefügt. Die Verletzung hinterlässt normalerweise keine bleibenden Beschwerden oder Funktionseinbußen.

Leitbeschwerden

  • Schmerzhafte Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz über dem Schultereckgelenk (am seitlichen Ende des Schlüsselbeins)
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter und des Arms
  • Sichtbarer Hochstand des Schlüsselbeins am äußeren Ende.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn sich leichtere Beschwerden im Bereich des Schultereckgelenks nicht zusehends bessern

Noch am selben Tag, wenn eine ausgeprägte Schwellung, starke Schmerzen oder ein sichtbarer Hochstand des Schlüsselbeins am Schultereckgelenk bestehen.

Die Erkrankung

Die Schulterhöhe (Acromion) an der oberen, äußeren Spitze des Schulterblatts und das äußere Ende des Schlüsselbeins (Clavicula) sind durch das Schultereckgelenk verbunden. Kräftige Bänder verstärken die Gelenkkapsel. Zusätzlich ziehen noch zwei weitere Bänder vom Rabenschnabelfortsatz des Schulterblatts zum Schlüsselbein. Je nach Schwere der Gewalteinwirkung sind Kapsel und Bänder nur gezerrt oder aber – teilweise oder vollständig – gerissen. Als Folge der Verletzung zieht die Halsmuskulatur das Schlüsselbein nach oben und verursacht das typische Symptom des Claviculahochstands. Schulterblatt und Arm verschieben sich dagegen unter dem Zug der Brustmuskulatur und dem Gewicht des Arms nach unten und vorne. Da bei nahezu jeder Bewegung des Arms auch Bewegungen im Schultereckgelenk stattfinden, führt die Verletzung zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Arms.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Der Arzt stellt die Diagnose anhand der Beschwerden und des gegebenenfalls sicht- und tastbaren Claviculahochstands. Beim typischen Klaviertastenphänomen lässt sich das hochstehende Schlüsselbein herunterdrücken und schnellt anschließend durch den Zug der Halsmuskulatur wieder nach oben. Röntgen und Ultraschall sichern die Diagnose; sie machen den Claviculahochstand insbesondere dann sichtbar, wenn der Zug des Arms durch Gewichte verstärkt wird. Entscheidend für die Therapieplanung ist der Grad des Claviculahochstands. Bei einer Zerrung von Kapsel und Bändern beträgt er nur wenige Millimeter, bei einem teilweisen Bandriss etwa 0,5–1 cm (halbe Schlüsselbeinbreite). Ein Abstand von über 1 cm (~ ganze Schlüsselbeinbreite) spricht für eine vollständige Zerreißung aller Bandstrukturen und rechtfertigt die Diagnose einer Schultereckgelenkverrenkung.

Konservative Therapie. Eine Zerrung wird konservativ, also ohne Operation behandelt – mit körperlicher Schonung, Kühlen und entzündungshemmenden Medikamenten wie Diclofenac. Starke Beschwerden bessern sich oft durch eine mehrtägige Ruhigstellung in einem Schulter-Arm-Verband (z. B. Gilchrist-Verband, z. B. bei Oberarmkopfbruch). Bei einem Teilriss der Bänder behandeln die Ärzte ebenfalls konservativ. Eine ein- bis zweiwöchige Ruhigstellung lindert die Schmerzen und fördert die Heilung.

Operative Therapie. Sind die Bänder vollständig zerrissen, ist eine operative Behandlung notwendig, insbesondere bei körperlich aktiven Menschen und Patienten, die oft Überkopfarbeiten wie z. B. Elektroinstallationen ausführen. Ziel der Operation ist die Rekonstruktion einer normalen Gelenkstellung, um einen späteren Gelenkverschleiß zu vermeiden. Als Nachteil gilt die kosmetisch oft störende Narbenbildung.

Bei der Operation reicht es nicht aus, die gerissenen Kapsel- und Bandstrukturen zu nähen. Die frischen Nahtverbindungen würden die großen Kräfte nicht aushalten, die Schulterblatt und Schlüsselbein auseinanderziehen. Bis die Bänder fest verheilt und belastbar sind, ist deshalb eine kräftige Verbindung zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein erforderlich. Am häufigsten verwenden die Operateure dazu ein sich selbst auflösendes Band oder eine entsprechende Kordel, die sie um Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein schlingen. Alternativ werden die beiden Knochen vorübergehend verdrahtet, verschraubt oder über eine Platte verbunden. Die eingebrachten Metallstücke verbleiben etwa ein halbes Jahr im Körper.

Nach der Operation ist es nur für einige Tage erforderlich, die betroffene Schulter ruhig zu stellen. Anschließend sind Bewegungen erlaubt, jedoch in den ersten sechs Wochen noch nicht oberhalb der Horizontalen. Das funktionelle Ergebnis ist in der Regel gut.

Schultergelenkarthrose

Schultergelenkarthrose (Omarthrose, Humeroscapulargelenkarthrose): Verschleiß des Schultergelenks zwischen Oberarmkopf und Schulterblattpfanne, meist als Alterserscheinung oder als Folge übermäßiger Beanspruchung. Seltenere Ursachen sind chronische Gelenkentzündungen, z. B. Rheumatoide Arthritis und Verletzungen, die zu einer Verformung der Gelenkflächen führen, z. B. Oberarmkopfbruch. Die Behandlung zielt auf Linderung der Symptome ab, kann aber ein Fortschreiten der Arthrose nicht aufhalten. In schweren Fällen empfiehlt sich manchmal ein operativer Gelenkersatz.

Leitbeschwerden

  • Bewegungsabhängige Schmerzen
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Schultergelenk, zunächst bei Außendrehung und Abspreizen des Arms über die Schulterhöhe
  • Oft Reiben und Knarren bei Schulterbewegungen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn ohne vorausgegangene Verletzung eine schmerzhafte Einschränkung der Schulterbeweglichkeit besteht

Die Erkrankung

Die Schultergelenkarthrose zeigt die allgemeinen Kennzeichen und Beschwerden einer Arthrose. Altersbedingte Abnutzung, arbeits- oder sportbedingte Überbeanspruchung, chronische Gelenkentzündungen und Unfallfolgen sind die wesentlichen Faktoren, die zu Schäden des Gelenkknorpels und später auch zu Verformungen des Knochens führen. Das Schultergelenk läuft nicht mehr „rund“, Schmerzen und eine zunehmende Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zur Schultersteife sind die Folge.

Das macht der Arzt

Ultraschall und Röntgen der Schulter – bei zweifelhaften Befunden auch ein CT – verschaffen dem Arzt Klarheit darüber, ob die Beschwerden durch eine Arthrose bedingt sind. Andere Schultererkrankungen verursachen oft ähnliche Beschwerden, insbesondere Verschleißerscheinungen im Bereich der Rotatorenmanschette.

Behandelt wird die Schultergelenkarthrose mit entzündungshemmenden und schmerzlindernden Medikamenten (NSAR) wie Diclofenac oder Kortisonpräparaten, meist in Form von Tabletten oder Spritzen (z. B. in den Gesäßmuskel), gelegentlich auch als Injektion direkt in das Schultergelenk. Meist verordnet der Arzt zusätzlich Krankengymnastik, um die Beweglichkeit des Schultergelenks zu verbessern. Auch Physiotherapie ist wirkungsvoll, etwa in Form von Wärmeanwendungen
(z. B. Fangopackungen) oder von Dehnungsbehandlungen bei schmerzhaft verspannter oder verkürzter Schultermuskulatur.

Alle diese Behandlungsformen zielen darauf ab, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Arthrose zu verlangsamen. Sie können den Gelenkverschleiß jedoch nicht rückgängig machen. Wenn nichts mehr hilft, bleibt bei schwerer Arthrose der Einbau eines künstlichen Schultergelenks (Schultergelenksendoprothese, Oberarmkopfprothese oder aber Schulter-Totalendoprothese, kurz: Schulter-TEP). Die Haltbarkeit von künstlichen Schultergelenken unterscheidet sich kaum von künstlichen Hüft- und Kniegelenken: 95 % haben zehn Jahre nach der Implantation noch eine ausreichend gute Funktion, 80 % sogar noch nach 15 Jahren.

Selbsthilfe

Auch wenn es schmerzt – halten Sie die von Arthrose geplagte Schulter in Bewegung. Sie riskieren sonst, dass das in seiner Beweglichkeit ohnehin eingeschränkte Schultergelenk zunehmend steifer wird. In Ruhephasen tut es vielen Patienten gut, die schmerzende Schulter zu wärmen, z. B. mit Hilfe von Wärmekissen oder Rotlicht.

Komplementärmedizin

Akupunktur, Homöopathie, Magnettherapie und Biofeedback sind häufig eingesetzte komplementärmedizinische Verfahren zur Behandlung von chronischen Schulterschmerzen; oft empfiehlt sich auch eine Kombination der Verfahren – welche am besten hilft, muss individuell ausprobiert werden.

Schulterverrenkung

Schulterverrenkung (Schulterausrenkung, Schulterluxation): Auskugeln des Schultergelenks zwischen Schultergelenkpfanne und Oberarmkopf, oft beim Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. Kein Gelenk ist häufiger von einer Verrenkung betroffen als das Schultergelenk. Zur Verhinderung von Folgeschäden ist es wichtig, das ausgekugelte Gelenk schnellstmöglich wieder einzurichten und anschließend ruhig zu stellen. Eine erstmalige Schulterverrenkung ohne wesentliche Begleitverletzungen heilt meist ohne bleibende Folgen. War eine Schulter schon mehrfach ausgerenkt, führen Überdehnung und Risse der Kapsel dagegen oft zu anhaltenden Beschwerden und zur Schulterinstabilität, bei der immer wieder erneute Verrenkungen auftreten. Ab dem dritten Ereignis innerhalb kurzer Zeit spricht der Arzt von einer „gewohnheitsmäßigen“, also habituellen Schulterverrenkung. Sie kommt auch gelegentlich ohne vorangehende Verletzung als Folge einer anlagebedingten Schulterinstabilität vor.

Leitbeschwerden

  • Starke Schmerzen beim Versuch, den betroffenen Arm im Schultergelenk zu bewegen
  • Haltung des Oberarms in leicht abgespreizter, nach vorn geführter und nach außen gedrehter Stellung
  • Federnde Fixation: Der Arm wird nach jeder Bewegung sofort in eine halbwegs erträgliche Stellung zurückgeführt
  • Sicht- und tastbare Delle in der Schulterkontur, seitlich und unterhalb der Schulterhöhe.

Die Erkrankung

In 95 % der Fälle ist der Oberarmkopf, die Kugel des Schultergelenks, nach vorne oder nach vorne unten ausgekugelt. Ursache ist oft ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm, manchmal auch ein starker Schlag auf die Schulterrückseite oder eine übermäßige Hebelwirkung auf den angehobenen und nach außen oder hinten geführten Arm, z. B. im Rahmen einer Rempelei oder eines Sturzes beim (Fußball-)Sport. Nur in 5 % der Fälle renkt sich der Oberarm nach hinten aus, meist durch einen direkten Schlag von vorn gegen die Schulter.

Zu einer Schulterverrenkung kommt es relativ häufig, weil die Schultergelenkpfanne klein und flach ist und dadurch nur eine geringe Kontaktfläche zum Oberarmkopf besitzt. Dieser ist nur wenig in seiner Position gesichert, v. a. durch relativ nachgiebige Strukturen wie Gelenkkapsel und Bänder, sowie durch die Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette.

Beim Auskugeln des Oberarmkopfs entstehen oft weitere Verletzungen des Schultergelenks, insbesondere Risse in der Gelenkkapsel und der Rotatorenmanschette. Häufig kommt es zusätzlich zu Abrissen der knorpeligen Gelenklippe, die am vorderen unteren Rand der Schultergelenkpfanne als Bankart-Läsion bekannt sind. Manchmal treten als Begleitverletzung auch Knochenabrisse und -brüche am Oberarmkopf oder – sehr selten – an der Schultergelenkpfanne auf. Verletzungen an Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette und insbesondere Gelenklippe vermindern die Gelenkstabilität und begünstigen damit das Auftreten späterer, wiederholter Verrenkungen. Um solche habituellen Schulterverrenkungen auszulösen, reichen dann bereits ausladende Bewegungen, wie z. B. gleichzeitiges Heben und Außendrehen des Arms.

Das macht der Arzt

Anhand des typischen Beschwerdebilds stellt der Arzt eine erste Diagnose. Röntgenaufnahmen der Schulter sichern den Verdacht und klären, ob knöcherne Begleitverletzungen vorliegen. Durch Ultraschall, CT oder Kernspin lassen sich Verletzungen der Weichteile (Kapsel, Rotatorenmanschette) nachweisen.

Eine Verrenkung des Schultergelenks muss so schnell wie möglich eingerichtet werden. Bei verzögerter Behandlung drohen Schädigungen von Teilen der Gelenkkapsel und Rotatorenmanschette sowie von Nerven und Blutgefäßen, die durch den verschobenen Oberarmkopf überdehnt und gequetscht werden.

Zum Einrichten spritzt der Arzt bei Bedarf muskelentspannende und schmerzlindernde Medikamente (Analgosedierung). Als Alternative bietet sich eine kurze Vollnarkose an. Bei der Einrichtung kommt meist die bewährte Einrenkung nach Hippokrates zum Einsatz. Der Verletzte liegt auf dem Rücken, der Arzt steht neben ihm, zieht am verrenkten Arm und stemmt als Widerlager seinen Fuß in die Achselhöhle des Verletzten. Der Fuß des Arztes hebelt dabei den Oberarmkopf nach außen, wodurch dieser wieder in die Gelenkpfanne hineingleitet. Alternativ wird auch die Einrenkung nach Arlt angewendet, bei der der Patient seitlich auf einem Stuhl sitzt und die mit einem Kissen gepolsterte Stuhllehne als Widerlager in der Achselhöhle dient. Nach dem Einrichten stellt der Arzt die verletzte Schulter für 1–3 Wochen in einem Schulter-Arm-Verband ruhig. Noch während der Ruhigstellungsphase beginnt eine vorsichtige krankengymnastische Übungsbehandlung; nach 8–12 Wochen ist eine normale (sportliche) Belastung des betroffenen Gelenks erlaubt.

Eine operative Behandlung empfiehlt sich vornehmlich bei begleitenden Knochen- oder Weichteilverletzungen, etwa einem Bruch oder Abriss des Gelenkpfannenrands, einem Riss in der Gelenkkapsel oder in der Rotatorenmanschette. Sie umfasst z. B. eine Raffung der Gelenkkapsel oder eine Naht der Rotatorenmanschette, meist durchgeführt im Rahmen einer Gelenkspiegelung. Habituelle Schulterverrenkungen erfordern ebenfalls eine Operation, wenn sie mindestens dreimal in einem Jahr ohne vorangegangenen Unfall auftreten.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Schulterluxation: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der rezidivierenden und habituellen Schulterluxation.

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