Magen und Darm


Erkrankungen von Mastdarm und Anus

After- und Mastdarmvorfall

Aftervorfall (Analprolaps) und Mastdarmvorfall (Rektumprolaps): Sichtbare Ausstülpung der Afterschleimhaut bzw. der Mastdarmschleimhaut, mitunter auch der gesamten Mastdarmwand durch den Analkanal nach außen. Hierzu kommt es zunächst vornehmlich beim Pressen während des Stuhlgangs; im weiteren Verlauf können die Anteile permanent nach außen gestülpt bleiben. Aufgrund der fortschreitenden Überdehnung verliert der Schließmuskel allmählich seine Verschlusskraft. Ebenso wächst die Gefahr für eine Einklemmung und damit für einen Untergang von Darmgewebe. Betroffen sind vornehmlich Frauen ab dem 60. Lebensjahr. Wichtigste Ursache eines Aftervorfalls ist eine Überdehnung des Bindegewebes des Beckenbodens (wie beim Gebärmuttervorfall) oder ausgeprägte Hämorrhoiden (4. Schweregrad). Weitere begünstigende Faktoren sind jahrelanges übermäßiges Pressen bei chronischer Verstopfung. Beim Mastdarmvorfall sind die Haltestrukturen des Beckenbodens durch ähnliche Grundursachen wie beim Aftervorfall noch stärker erschlafft.

Für beide Vorfallformen sind ein Fremdkörpergefühl beim Stuhlgang, Juckreiz im Analbereich, Stuhlinkontinenz infolge der Schließmuskelschwäche, mitunter auch Blutauflagerungen auf dem Stuhl charakteristisch. Zunächst gelingt es noch, die Ausstülpung (Vorfall) manuell zurückzuschieben, allerdings meist unter starken Schmerzen und nur für kurze Zeit; später bleibt der Vorfall dauerhaft bestehen.

Die Therapie besteht in beiden Fällen in einer plastischen Operation mit der gleichzeitigen Entfernung bestehender Hämorrhoiden. Eine Möglichkeit der chirurgischen Korrektur des Mastdarmvorfalls ist, den Mastdarm freizulegen, straff zu ziehen und wieder festzunähen. Trotz erfolgreicher Operation muss mit Rückfällen gerechnet werden, wobei die Rückfallquote bei einem Mastdarmvorfall mit 40 % höher ist als bei einem Aftervorfall mit 25 %.

Analabszess und Analfisteln

Analabszess (anorektaler Abszess): Abgekapselte Eiteransammlung als Folge einer eitrigen Entzündung im Bereich des Afters. In 50 % der Fälle entsteht aus dem Analabszess eine Analfistel.

Analfistel: Röhrenförmige Verbindung zwischen dem Afterkanal und der äußeren Afterregion. Analfisteln entstehen meist als Folge eines Abszesses, der sich spontan geöffnet hat; selten sind sie Folge einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung. Über den Kanal entleert sich eitriges Sekret, oft mit Stuhl vermischt, nach außen. Heilt nach operativer Entfernung meist folgenlos.

Leitbeschwerden

  • Abszess: starke Schmerzen im Analbereich, Rötung und Schwellung, leichtes Fieber
  • Analfistel: Juckreiz, Verschmutzungen oder nässende Verfärbungen der Unterwäsche und eventuell Eiterauflage auf dem Stuhl; Schmerzen in der Afterregion nach dem Stuhlgang sind möglich.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn die beschriebenen Beschwerden erstmals auftreten.

Die Erkrankung

Ein Analabszess entwickelt sich meist aus einer eitrigen Entzündung der in der Schleimhaut des Analkanals gelegenen Proktodealdrüsen. Abszesse sind sehr schmerzhaft, sie gehen oft mit Fieber einher und erzeugen bei den Betroffenen ein allgemeines Krankheitsgefühl. Hat sich aus dem Abszess eine Fistel gebildet, werden die Beschwerden durch die Druckentlastung wieder erträglicher.

Analfistel. Zur Bildung einer Analfistel kommt es, wenn der Druck durch den abgekapselten Eiter so groß wird, dass sich dieser einen Weg nach außen sucht: Es entsteht eine schmale, röhrenförmige Verbindung zwischen der entzündeten Drüse und der äußeren Haut der Afterregion. Mitunter liegt die Fistelöffnung auch verborgen im Inneren des Afters. Durch die Fistelöffnung treten nun Eiter und Sekrete der Proktodealdrüsen aus. Die Absonderung des eitrigen Sekrets verursacht oft Juckreiz und Hautirritationen; sie ist häufig in der Unterwäsche, mitunter auch als Auflage auf dem Stuhl sichtbar.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Der Arzt erkennt eine äußere Fistelöffnung schon beim Betrachten der Analregion. Die innere Öffnung lässt sich bei der Tastuntersuchung des Enddarms oft als kleines Knötchen fühlen. Ein Kernspin stellt die Fistelgänge und die benachbarten kleineren Abszesse gut dar. Ist diese Untersuchung nicht möglich, wird unter Narkose mit einer Sonde oder durch das Einspritzen einer Farbstofflösung der Verlauf des Fistelkanals nachvollzogen.

Therapie. Um einer Ausdehnung der Entzündung vorzubeugen, werden sowohl ein Analabszess als auch eine Analfistel operativ entfernt. Hierbei wird der Abszess – meist unter Vollnarkose – mit einem Skalpell gespalten. Bei oberflächlichen Fistelgängen genügt meist ebenfalls eine Spaltung; tieferliegende Fistelgänge werden herausgeschält. Zur Vermeidung von Infektionen muss der Analbereich nach der Operation sehr sauber gehalten werden. Sitzbäder mit Kamille können die Heilung unterstützen. Die Behandlung ist für die Betroffenen zwar langwierig und unangenehm; doch heilen Analfisteln und Analabszesse fast immer in einigen Wochen bis Monaten.

Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist die operative Fistelentfernung nicht immer möglich. Die Betroffenen müssen mit den Fisteln leben und sie ertragen, was ihre Lebensqualität stark einschränken kann. Die Therapie mit Antibiotika ist für diese Patienten oft erleichternd.

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden): Knotige Erweiterungen des im Analkanal gelegenen arterio-venösen Schwellkörpers (Plexus hämorrhoidalis). Häufigste Enddarmerkrankung: ~ 80 % der über 30-Jährigen sind zumindest einmal im Leben betroffen, Männer häufiger als Frauen. Begünstigend wirken neben erblicher Veranlagung und angeborener Bindegewebsschwäche ungünstige Ernährungs-, Stuhl- und Bewegungsgewohnheiten, aber auch eine Schwangerschaft. Es werden vier Schweregrade unterschieden, die von leicht vergrößerten, nicht tastbaren, aber behandlungsbedürftigen Hämorrhoidalknoten (1. Schweregrad) bis hin zu dauerhaft nach außen gestülpten Hämorrhoiden (4. Schweregrad = Aftervorfall) reichen und dann operativ beseitigt werden müssen.

Leitbeschwerden

1. Schweregrad. Der Hämorrhoidalknoten bleibt an seinem Ursprungsort. Es gibt beim Pressen meist keine Beschwerden. Manchmal kommt es zu hellroten Blutauflagerungen am Toilettenpapier und Juckreiz am After.

2. Schweregrad. Der Hämorrhoidalknoten sinkt beim Pressen nach außen und verursacht Schmerzen; er ist außerhalb des Afters sichtbar, verschwindet aber nach dem Beenden des Pressens wieder.

3. Schweregrad

  • Der Hämorrhoidalknoten zieht sich nach Beenden des Pressens nicht mehr zurück, lässt sich aber von Hand wieder zurückschieben.
  • Entzündungen, Schwellungen und starke Schmerzen beim Stuhlgang
  • Juckreiz und Schleimabsonderungen.

4. Schweregrad (Aftervorfall)

  • Der Knoten befindet sich dauerhaft außerhalb des Analkanals und lässt sich nicht mehr zurückdrücken; durch die fortbestehende Einklemmung nimmt die Schwellung infolge eines Staus der Blutzirkulation weiter zu.
  • Starke Schmerzen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn Knoten über einen längeren Zeitraum immer wieder beim Pressen austreten und starke Schmerzen verursachen oder wenn Blutauflagerungen am Toilettenpapier bemerkt werden und die Analregion juckt.

Die Erkrankung

Im unteren Mastdarm, auf der Höhe der beiden Schließmuskeln, liegt in der Hämorrhoidalzone, ein arterio-venöses Gefäßgeflecht, das wesentlich zur Feinabdichtung des Analkanals beiträgt. Verstärkt sich der Druck im Bauchraum, etwa durch Pressen eines sehr harten Stuhls (Verstopfung), durch breiige Stühle als Folge von Abführmitteln, häufiges Sitzen, Übergewicht oder eine Schwangerschaft, staut sich das Blut im Venengeflecht, so dass dieses überdehnt wird und Aussackungen bildet. Diese Aussackungen oder Hämorrhoidalknoten treten beim Pressen durch die Darmschleimhaut hindurch und ragen ins Innere des Enddarms. Gefördert wird die Bildung dieser Aussackungen durch erbliche Veranlagung und/oder eine angeborene Bindegewebsschwäche.

Hämorrhoidalknoten können je nach Schweregrad die Abdichtung des Afters stören. Feuchte Gase können nach außen gelangen und Juckreiz, Nässen, Brennen, Entzündungen und Hautausschlag um den After hervorrufen. Weitere Begleiterscheinungen sind ein Druck- bzw. Fremdgefühl im Afterkanal sowie verschmutzte Unterwäsche durch Nachschmieren.

Das macht der Arzt

Der Arzt stellt die Diagnose durch eine Blick- und Tastuntersuchung des Enddarms und der Analregion. Dabei fordert er den Patienten auf, wie beim Stuhlgang zu pressen, während er den Enddarm mit dem Finger untersucht und den Pressdruck fühlt. Um eine Krebserkrankung auszuschließen, führt er oft auch eine Enddarmspiegelung (Rektoskopie) durch.

Behandlung 1. Schweregrad. In diesem Krankheitsstadium wird der Arzt dem Betroffenen nahelegen, bestimmte Verhaltensänderungen durchzuführen (siehe "Selbsthilfe"). An erster Stelle stehen stuhlregulierende Maßnahmen durch ballaststoffreiche Ernährung, Steigerung der Flüssigkeitszufuhr, gegebenenfalls die Verwendung von mild abführenden Mitteln (Verstopfung), eine sorgfältige Analhygiene sowie Sitzbäder mit entzündungshemmenden Zusätzen (z. B. Kamille). Zur Linderung der Schmerzen eignen sich schmerzstillende, entzündungshemmende Salben und Zäpfchen (z. B. Faktu®, Recto-Serol, Anusol®-Supp) zur lokalen Anwendung. Besteht Übergewicht, sollte das Gewicht vordringlich reduziert werden.

Behandlung 2. Schweregrad. Hier sind die Maßnahmen des 1. Schweregrades allein meist nicht mehr ausreichend, so dass der Arzt in der Regel die Hämorrhoidalknoten veröden (sklerosieren) muss. Das Verödungsmittel (z. B. Polidocanol oder Phenolöl) wird in die krankhaften Hämorrhoidalknoten gespritzt, wodurch diese schrumpfen, vernarben und schließlich innerhalb weniger Wochen verschwinden. Ähnliche Methoden sind die Infrarotkoagulation, bei der die Hämorrhoiden über eine lokale Erwärmung mithilfe einer Infrarotsonde verödet werden, oder die Kryohämorrhoidektomie, bei der die Knoten eingefroren werden und nach einiger Zeit von selbst abfallen.

Größere Knoten werden durch eine Ligaturbehandlung verödet, entweder unter Sicht oder mithilfe eines Dopplerultraschallgeräts. Durch eine Ligatur wird die Blutversorgung unterbrochen, und der Hämorrhoidalknoten schrumpft. Nach einigen Tagen fällt er ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden. Das Verfahren ist schmerz- und risikoarm; in seltenen Fällen kann es allerdings zu stärkeren Blutungen kommen.

Behandlung 3. und 4. Schweregrad. Diese Schweregrade erfordern die operative Entfernung der Hamorrhoidalknoten, z. B. mittels Hämorrhoidektomie, die unter Vollnarkose oder Rückenmarksanästhesie und stationär erfolgt, wobei ein Krankenhausaufenthalt von 5–7 Tagen erforderlich ist. Haut und Schleimhautabschnitte werden nicht zugenäht, damit das Wundsekret problemlos abfließen kann.

Die Hämorrhoidektomie (nach ihren Erfindern auch Milligan-Morgan-OP genannt) ist wegen der starken postoperativen Schmerzen unangenehm und außerdem nicht ganz risikolos, weil es zu Verletzungen des Schließmuskels mit nachfolgender Stuhlinkontinenz und/oder narbigen Einengungen des Enddarms kommen kann.

Wenn möglich werden heute schonendere Operationsmethoden bevorzugt. Dazu zählen die HAL-Hämorrhoidektomie und die Operation nach Longo (Longo-OP). Beides sind neuere Verfahren, die weniger schmerzhaft sind und ambulant durchgeführt werden können.

Bei der Operation nach Longo werden nur überstehende Schleimhautpolster entfernt. Die Hämorrhoidalknoten werden nicht entfernt, sondern werden weit oben im Mastdarm fixiert. Dies macht den Eingriff weniger schmerzhaft und er ist ambulant durchführbar. Die Longo-OP ist allerdings nur bei zurückschiebbaren Hämorrhoiden möglich, also bis zum 3. Schweregrad.

Die HAL-Methode benutzt Ultraschall zur Lokalisierung und unterbindet den Blutzufluss (durch eine spezielle Nahttechnik) der vergrößerten, vorgefallenen Hämorrhoidalknoten, so dass die Knoten „verhungern“.

Eine weitere Alternative ist die Stapler-Hämorrhoidektomie. Bei ihr werden mit einem Klammernahtapparat durch den Anus hindurch das Hämorrhoidengewebe und eventuell zusätzlich überstehende Schleimhaut abgetrennt. Bei dieser Operationsform ist ein stationärer Aufenthalt von 1–2 Tagen notwendig; auch hier sind die Schmerzen geringer und die Heilungszeit ist kürzer.

Vorsorge und Selbsthilfe

Zur Linderung einer Verstopfung

Zum Abbau von Übergewicht

Unterwäsche. Tragen Sie möglichst Unterwäsche aus reiner Baumwolle und meiden Sie enge Hosen.

Sorgfältige Hygiene. Achten Sie auf eine sorgfältige Analhygiene. Reinigen Sie nach dem Stuhlgang den After sorgfältig mit weichem Papier oder mit einem Einmalwaschlappen und lauwarmem Wasser. Tupfen Sie ihn vorsichtig trocken.

Regelmäßige Bewegung. Sorgen Sie für regelmäßige Bewegung. Ideal sind Sportarten wie Gymnastik, Laufen, Schwimmen oder Radfahren, die den Beckenboden nicht einseitig belasten.

Beckenbodentraining. Trainieren Sie Ihre Beckenbodenmuskulatur durch geeignete Übungen.

Warme Sitzbäder. Juckreizstillend und heilungsfördernd wirken warme Sitzbäder (38 °C) mit Kamillen- und Eichenrindezusatz.

Komplementärmedizin

Pflanzenheilkunde. Hamamelis in Salbenform (z. B. Haenal® Hamamelis-Zäpfchen) oder Zäpfchenform (z. B. Hametum® mono-Zäpfchen) wirkt dank des hohen Gerbstoffgehalts gefäßverengend, zusammenziehend und entzündungshemmend.

Homöopathie. Häufig eingesetzte homöopathische Akutmittel gegen Hämorrhoiden sind Kalzium phosphoricum, Kalium carbonicum, Lachesis, Nux vomica und Sulfur. Außerdem stehen homöopathische Komplexmittel (z. B. Aesculus-Heel®-Tropfen) zur Verfügung. Oft bietet sich auch eine homöopathische Konstitutionstherapie an.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Hämorrhoidalleiden: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie zur Diagnostik und Therapie.
  • F. Reinhard; J. J. Kirsch: Hämorrhoiden und der kranke Enddarm. Kohlhammer, 2003. Verständlich geschriebener Ratgeber, der die häufigsten Enddarmleiden behandelt. Empfehlenswert.
  • G. Speer: Die Hölle im Hintern. Ursache und Vermeidung von Hämorrhoiden. Books on Demand, 2002. Flott geschriebener Ratgeber eines Betroffenen.
  • F. A. Weiser et al.: Hämorrhoiden. Sprechen wir darüber. Verlagshaus der Ärzte, 2006. Kompakter Ratgeber, der sich intensiv mit dem Thema auseinandersetzt.

Perianalthrombose

Perianalthrombose: Verstopfung einer Vene in der Enddarmschleimhaut. Perianalthrombosen sind sehr schmerzhaft, verschwinden aber meist von selbst. Die Heilung kann durch Inzision (Einstechen) beschleunigt werden, was auch den Schmerz sofort lindert.

Perianalthrombosen entstehen meist durch langes Sitzen auf harten Flächen, aber auch scharfe Speisen und Alkohol fördern ihre Entstehung. Durch die Verwechslungsgefahr mit Hämorrhoiden werden sie manchmal auch als unechte Hämorrhoiden bezeichnet. Erkennbar sind Perianalthrombosen durch bläulich-rote, kirsch- bis pflaumengroße, schmerzhafte Knoten am Afterrand. Sie sind harmlos.

Je nach Ausprägung können sie mit Heparinsalbe behandelt werden, bilden sich aber auch ohne Therapie meist nach ein paar Tagen von selbst wieder zurück. Eine übermäßige mechanische Reizung, beispielsweise durch raues Toilettenpapier, sollte aber vermieden werden. Treten sehr starke Schmerzen auf, hilft ein kleiner Schnitt mit dem Skalpell unter örtlicher Betäubung. Nach dieser Entlastung tritt sofort eine deutliche Schmerzlinderung ein.

Treten Perianalthrombosen gehäuft auf, muss die Thrombose samt dem betroffenen Gefäß operativ entfernt werden.

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